Ferdi Zeyrek’in ölümüne ilişkin bilirkişi raporu: 4 kişi asli kusurlu bulundu

Ferdi Zeyrek’in ölümüne ilişkin bilirkişi raporu: 4 kişi asli kusurlu bulundu

Manisa Büyükşehir Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek’in evinde elektrik akımına kapılarak hayatını kaybetmesine ilişkin soruşturma kapsamında hazırlanan bilirkişi raporu tamamlandı. Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi’nden 2 elektrik mühendisi, 1 inşaat mühendisi, 1 makine mühendisi ve 1 iş güvenliği uzmanından oluşan heyetin hazırladığı raporda, olayın meydana geldiği villa, havuz ve makine odasının projelendirme, yapım, denetim, elektrik ve mekanik tesisat ile iş sağlığı ve güvenliği yönünden incelemeleri yapıldı.

HAVUZ ORİJİNAL PROJEDE YER ALMIYORDU

Raporda, olayın meydana geldiği parselde 7 ayrı yapı için ruhsat bulunduğu, bunların 6’sının konut, 1’inin ise istinat duvarı olduğu belirtildi. Yapı ruhsatlarının hiçbirinde ortak kullanım alanlarında yüzme havuzunun gösterilmediği, olayın meydana geldiği havuz ile makine odasının da orijinal mimari projede bulunmadığı tespit edildi.

2020 yılında yapılan mimari tadilat başvurusunun ardından onaylanan projede “süs havuzları eklendi” ibaresinin yer aldığı kaydedildi. Ancak havuzların derinliğine ilişkin projede herhangi bir bilgi bulunmadığı ve özel ruhsat ile eki projelerin belediye tarafından istenmediği belirtildi.

HAVUZ 1,60 METRE DERİNLİĞİNDEYDİ

Bilirkişi raporuna göre olayın meydana geldiği havuz 4 metreye 8 metre ölçülerinde ve 1,60 metre derinliğindeydi. Havuzun sonradan yapıldığı, makine odasının da izinsiz ve projesiz şekilde inşa edildiği değerlendirildi.

Raporda, havuzun henüz “süs havuzu” olarak onaylanmadığı dönemde su dolu olduğunu gösteren fotoğrafların bulunduğu ancak denetim sırasında mevcut durumun tespit edilmediği belirtildi.

TOPRAKLAMA PROJESİ BULUNMUYORDU

Rapordaki en önemli teknik tespitlerden biri, havuz ve makine odasına ait elektrik tesisatı ile topraklama projesinin hazırlanmamış olması oldu. Havuz pompası motorları, metal merdiven ve diğer metal aksamların uygun şekilde topraklanması ve potansiyel dengeleme sistemiyle birbirine bağlanması gerektiği belirtilirken, olayla ilişkili sistemde standartlara uygun uygulamaların yapıldığına dair belge bulunmadığı kaydedildi.

Ayrıca elektrik tesisatını yapan kişinin 6 havuzun elektrik işlerini tek sözleşmeyle üstlendiği, toplam bağlantı gücünün 28,08 kilovat olduğu ve bu gücün elektrik teknisyenleri için belirtilen 16 kilovatlık yetki sınırını aştığı değerlendirildi.

KAÇAK AKIM RÖLESİ ARIZALIYDI

Raporda, havuzun makine odasındaki elektrik panosunda bulunan kaçak akım rölesinin arızalı olduğu belirtildi. Video kayıtlarının incelenmesi sonucunda rölenin elle yapılan açma-kapama kontrolünde beklenen şekilde çalışmadığının görüldüğü kaydedildi.

Konut ve havuz panolarındaki üç fazlı aşırı akım kesicilerinin ise elektrik çarpmasına karşı koruyucu olmadığı, bu sistemlerin aşırı akıma karşı koruma amacı taşıdığı ifade edildi.

ELEKTRİK KAÇAĞI HAVUZ POMPA MOTORUNDAN KAYNAKLANDI

Bilirkişi heyeti, elektrik kaçağının havuz pompa motoru üzerinden meydana geldiğini tespit etti. Raporda, motorun 2021 yılında bakımdan geçirildiği, bakım sırasında açılan bölümde su sızmasını önlemek için kullanılması gereken contaların takılmadığı ve kablo girişindeki rakor bağlantısının gevşek bırakıldığı belirtildi.

Motorun 18 Nisan 2022’de yeniden tamir edildiği, bu işlem sonrasında su geçirmezlik izolasyonunun bozulduğu ve elektrik bağlantı kablolarına nem ile su girdiği değerlendirildi. Bunun sonucunda motor sargılarında yeniden izolasyon bozulması meydana geldiği kaydedildi.

METAL MERDİVENDE 67 VOLT ÖLÇÜLDÜ

Raporda, elektrik kaçağı nedeniyle makine odasına girişte kullanılan metal merdiven ile toprak arasında 67 volt gerilim oluştuğunun ölçüldüğü belirtildi. Uluslararası standartlarda 50 volt üzerindeki gerilimlerin insan açısından tehlikeli kabul edildiği aktarıldı.

Olay günü makine odasının zemininde 15-20 santimetre seviyesinde su bulunduğu ve metal merdivenin topraklanmadığı kaydedildi. Yapılan hesaplamalarda insan üzerinden 203 ve 170 miliamper seviyelerinde akım geçebileceği belirtildi. İnsan için tehlikeli akım sınırının 30 miliamper olduğu ifade edilerek hesaplanan değerlerin çok yüksek olduğu değerlendirildi.

TOPRAKLAMA OLSAYDI GERİLİM 6 VOLT OLACAKTI

Bilirkişi heyeti, metal merdivenin topraklanması ve potansiyel dengelemenin yapılması halinde insan üzerinde oluşacak gerilimin yaklaşık 6 volt seviyesinde kalacağını hesapladı. Bu değerin 50 voltluk tehlikeli gerilim seviyesinin oldukça altında olduğu belirtilerek, gerekli önlemler alınmış olsaydı Ferdi Zeyrek’in hayati tehlike yaşamayacağı kanaatine varıldı.

MAKİNE ODASI ‘ÇOK TEHLİKELİ’ OLARAK DEĞERLENDİRİLDİ

Raporda, havuz pompa motorunun zemine sabitlenmemiş plastik bir sehpa üzerine yerleştirildiği, bunun da titreşimleri artırarak bağlantılarda ve tesisatta sorunlara yol açabileceği belirtildi.

Havuz ve makine dairesine ait onaylı mekanik tesisat projesinin bulunmadığı da tespit edildi. Makine odasının nem kontrolü, drenajı, havalandırması ve elektrik panosu ile su tesisatı arasındaki güvenli mesafenin standartlara uygunluğunun belgelendirilemediği kaydedildi.

İş sağlığı ve güvenliği açısından yapılan değerlendirmede ise yaklaşık 2-2,5 metre derinlikte bulunan makine odası; elektrik, su, nem, kısıtlı havalandırma, dar giriş, metal merdiven, topraklama eksikliği ve çalışmayan kaçak akım rölesi gibi unsurlar nedeniyle “çok tehlikeli” olarak değerlendirildi.

4 KİŞİ ASLİ, 9 KİŞİ TALİ KUSURLU

Bilirkişi heyeti, kazayı Heinrich’in “Domino Teorisi” üzerinden de değerlendirdi. Raporda, standartlara uyulmaması, kaçak akım rölesinin çalışmaması, gerekli projelerin hazırlanmaması, makine dairesinin havuza çok yakın yapılması, motorun zemine sabitlenmemesi ve olay günü makine odasında biriken su gibi unsurlar kazaya giden ihmaller zinciri arasında sıralandı.

Raporda N.B., H.A., M.G. ve H.İ. asli kusurlu bulundu. N.B. elektrik tesisatındaki topraklama ve proje eksiklikleri, H.A. motor tamiratı sonrası su geçirmezlik izolasyonunun bozulması, M.G. izinsiz havuz ve makine odası ile denetim eksiklikleri, H.İ. ise motorun montajındaki kusurlar nedeniyle asli kusurlu değerlendirildi.

A.Ö., E.K., R.A., H.Ş., M.Ç., M.S., Ö.T., Y.Ö. ve A.S. ise tali kusurlu bulundu.

FERDİ ZEYREK KUSURSUZ BULUNDU

Bilirkişi raporunda Ferdi Zeyrek’in de olayın meydana gelmesinde kusurunun bulunmadığı açıkça belirtildi. Heyet, mevzuat ve standartlarda kullanıcıları sorumlu tutan bir hüküm bulunmadığını, Zeyrek’in kendi evindeki havuzun makine odasında tehlikeli seviyede elektrik kaçağı olduğunu öngörmesinin dosyadaki bilgiler doğrultusunda mümkün olmadığını değerlendirdi.

Raporda ayrıca havuz, makine odası ve tesisatın projelendirme, imalat ve denetim süreçlerine ilişkin resmi belgelerde Ferdi Zeyrek’in herhangi bir imza veya onayının bulunmadığı belirtildi.